國家衛(wèi)健委一紙通知,再次使得一次性耗材復用的話題引發(fā)行業(yè)關(guān)注。復用再現(xiàn)曙光?恐怕很難。
一次性醫(yī)療器械復用的話題已經(jīng)爭議20余年。
顧名思義,一次性醫(yī)療器械主要值得是醫(yī)用耗材,而又以高值耗材復用的問題最受行業(yè)關(guān)注。雖然在《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》中明令禁止一次性醫(yī)療器械的復用,但仍有不少醫(yī)院實際上處于屢禁不止的狀態(tài),其背后是兩股無形的力量在拉鋸:一邊是生命,一邊是價值。為此,多年來,多位行業(yè)人士發(fā)聲呼吁,盡快完善相關(guān)法規(guī)政策,加強一次性高值耗材復用的規(guī)范化管理。
近日,國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》(征求意見稿)再次申明一次性醫(yī)療器械不得重復使用;按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械應(yīng)當嚴格按照要求清洗消毒或者滅菌,同時進行效果監(jiān)測。
對于重復使用一次性醫(yī)療器械,或未按照規(guī)定銷毀使用過的一次性醫(yī)療器械的,上述“征求意見稿”則指出,由縣級以上地方衛(wèi)生健康主管部門依據(jù)《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》第六十八條規(guī)定責令改正,給予警告;拒不改正的,處5000元以上2萬元以下罰款;情節(jié)嚴重的,責令停止執(zhí)業(yè)。對于公立醫(yī)療機構(gòu)直接負責的主管人員和其他直接責任人員,依法給予處分。
生命安全與價值的博弈
需要指出的是,現(xiàn)行《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》中已明確規(guī)定:“醫(yī)療機構(gòu)對一次性使用的醫(yī)療器械不得重復使用。”而一次性使用的醫(yī)療器械以醫(yī)用耗材為主,這基本對高值耗材的復用做了定調(diào):不得。
然而現(xiàn)實中,一次性高值耗材不能按照本身的價格收費,致使醫(yī)療成本高昂,于是復用成為一些醫(yī)院的選擇。
在業(yè)內(nèi)人士看來,高值耗材存在復用現(xiàn)象不僅因為醫(yī)院收費價格的因素,耗費本身的價值也是促使醫(yī)院復用的部分成因。
對醫(yī)院工作人員來說,“一人一管一拋棄”是其耳熟能詳?shù)墓ぷ鳒蕜t,為的是杜絕醫(yī)用耗材交叉使用導致的感染。
然而,就耗材本身所具有的價值而言,一個針頭、一根吸管使用后扔了不可惜,但擴展至價值幾千元甚至上萬元的高值耗材,如一次性超聲刀頭、高頻電刀等,扔之前恐怕就沒那么干脆了。
一個現(xiàn)實原因,醫(yī)院收費標準遠遠低于高值耗材的購進價格,而讓患者為一次性高值耗材買單等于加重患者負擔,不現(xiàn)實。
另有一些高值醫(yī)用耗材盡管有醫(yī)保覆蓋,但有的地方醫(yī)保卻說要按幾次報銷。一次性高值耗材讓病人全部埋單,也不現(xiàn)實。
《鳳凰周刊》曾在報道中援引一位不愿具名的疾控專家的說法稱,成本二三千元的器材,在臨床使用上,國家核準收費只有幾百塊。“醫(yī)院只能去復用,不復用,做一個虧一個,不管國有還是私營,都不能承受。”
其次,稀缺也抬高了部分高值耗材價值。比如腦外科一些一次性高值精密醫(yī)療器械,有時候有錢也買不到,不復用就意味著沒得用。
然而,高值耗材復用顧主了價值斷,卻兼顧不了患者生命安全。
這是顯而易見的問題,尤對高值耗材而言。鑒于其在臨床上使用的特殊性,衛(wèi)生潔凈成為至高條件。如果不能兼顧衛(wèi)生,所引發(fā)的后果不堪設(shè)想。
一個例子是,2017年初,浙江省中醫(yī)院一名醫(yī)師因違規(guī)操作,致5名治療者感染艾滋病病毒,引起輿論嘩然。
法院的判決書顯示,該醫(yī)院的一位醫(yī)生因操作“封閉抗體治療”服務(wù)項目中淋巴細胞的收集、提純時,嚴重違反“一人一管一拋棄”的職業(yè)操作“鐵律”,多次使用同一根吸管交叉吸取、攪拌、提取所操作批次人員的淋巴細胞,致5名婦女感染HIV病毒,其中兩人已懷孕。
這僅是引發(fā)輿論關(guān)注的感染事件,其他不同疾病感染的事件不勝枚舉。
一邊是生命安全,一邊是產(chǎn)品價值,成了在爭議高值耗材能否復用時抉擇的兩難。
諸多不可控的因素
實際上,在監(jiān)管部門看來,高值耗材復用存在著諸多不確定路徑,這也是監(jiān)管上對患者安全慎之又慎的原因。
在2018年全國“兩會”上,有人大代表提出“關(guān)于加強一次性非植入醫(yī)療耗材的管理使用減少醫(yī)療浪費”的建議。2018年9月4日,國家衛(wèi)健委對此作出回應(yīng),提出了復用的諸多不可控因素。
首先,國家衛(wèi)生健康委在回應(yīng)中重申:“一次性使用的醫(yī)療器械不得重復使用,對使用過的應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定銷毀并記錄。”指出這在《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》《消毒管理辦法》《醫(yī)院感染管理辦法》《一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法》中都有明確條文。
對于復用時的衛(wèi)生潔凈條件,一個現(xiàn)實的情況被提出。國家衛(wèi)健委在回復中指出,醫(yī)院消毒供應(yīng)中心及獨立消毒供應(yīng)中心現(xiàn)階段處于技術(shù)逐步成熟的過程中,一次性使用的醫(yī)療器械復用困難,不僅是保證清洗質(zhì)量,關(guān)鍵性能的確定風險更大,直接涉及患者安全。
而對生產(chǎn)廠家而言,在考慮到效益時,更傾向于將產(chǎn)品設(shè)計為一次性使用,因為這樣比設(shè)計為可復用的產(chǎn)品審批更快,成本回收也有保證。
但這樣設(shè)計的結(jié)果是,因為醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家的主管部門是藥品監(jiān)管部門,生產(chǎn)廠家申報注冊時選擇“一次性使用”,藥品監(jiān)管部門注冊按“一次性使用”審批,廠家也就不會提供一次性醫(yī)療器械復用的清洗消毒滅菌方法。加上上文提到的醫(yī)院消毒供應(yīng)水平有限,兩項疊加,復用風險大增。
另外,耗材結(jié)構(gòu)也是復用的瓶頸之一。國家衛(wèi)健委指出,許多高值耗材(手術(shù)器械)都是結(jié)構(gòu)和材質(zhì)復雜的結(jié)合體,如果不改變設(shè)計結(jié)構(gòu),復用處理幾乎不可能。
最后,從市場角度看,復用與否對生產(chǎn)廠家以及醫(yī)院使用上都有直接影響,從而間接影響市場規(guī)模和發(fā)展。
目前,隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,使用外科微創(chuàng)手術(shù)器械對患者手術(shù)安全帶來不可替代的好處,外科醫(yī)生愿意使用一次性使用的手術(shù)器械,促進了一次性使用手術(shù)器械的發(fā)展,但重復使用的手術(shù)器械市場慢慢萎縮。
國家衛(wèi)健委在回復中以奧林巴斯的超聲刀做了例子,奧林巴斯早期產(chǎn)品有可復用的超聲刀,現(xiàn)仍有醫(yī)院在使用,其性能和新型的一次性產(chǎn)品相比有差異,但由于一次性使用器械的市場大,所以生產(chǎn)廠家對可復用的超聲刀沒有投入更多的資金進行研發(fā)。
同時,在醫(yī)院管理上,一次性使用的醫(yī)療器械購入價格相對便宜,有的醫(yī)院傾向于購買一次性使用的醫(yī)療器械。這就形成了一個非良性循環(huán),雖然一次性使用器械相對重復使用的器械便宜,但不可能讓患者全買單,長期看醫(yī)院則無法承擔這些差額,復用似乎就成了一個必然選擇。
一些列不可控因素,成了監(jiān)管層對一次性使用器械的復用慎之又慎的重要原因。
規(guī)范高值耗材復用管理,并不是行之有效的方法
既然現(xiàn)實情況是復用情況屢禁不止,而復用又帶著不可控的風險,直至影響市場的規(guī)模和發(fā)展,那規(guī)范高值耗材復用管理將是順理成章的事。
在看到德國、丹麥等歐洲發(fā)達國家醫(yī)用耗材的復用實踐效果后,部分行業(yè)人士認為,規(guī)范比禁用好。并提出德國還由于推行對高值耗材的安全復用,迫使生產(chǎn)廠家對一次性的高值耗材降價,最終為國家和病患節(jié)約了開支。
有醫(yī)療界人士呼吁,既要保證安全,又要節(jié)約醫(yī)療資源,可行的辦法就是國家出臺配套的政策,對高價值耗材規(guī)范化管理。
實際上,這種呼吁聲音日漸增多,觀點主要集中在盡快完善相關(guān)法規(guī)政策,為加強一次性高值耗材復用的規(guī)范化管理提供法律依據(jù)和制度保障。
這些呼吁的聲音主要集中于建立一次性高值耗材可復用規(guī)范。借鑒國外先進經(jīng)驗,組建專業(yè)行業(yè)協(xié)會,充分征求專家意見,出臺可復用高值耗材目錄,建立復用的標準流程,明確具體怎么復用、復用幾次,同時建立完善的消毒滅菌制度、流程和可跟蹤性系統(tǒng),在確保病人安全的前提下,盡可能節(jié)約有限的醫(yī)療資源。
但這顯然不是唯一的行之有效的解決辦法。有醫(yī)院人士指出,對于生產(chǎn)廠家而言,他們主觀上是不愿意讓自己的產(chǎn)品反復使用、降低市場需求的,規(guī)范的難度很大。
實際上,一次性醫(yī)用耗材的增長速度驚人,成為患者的主要開支。據(jù)媒體數(shù)據(jù),一次性醫(yī)用耗材,占了全部住院病人總支出的22%-30%,占了手術(shù)病人醫(yī)療費支出的50%左右。
既如此他指出,不如讓醫(yī)院多選用可復用醫(yī)療器械,少選用一次性,迫使生產(chǎn)廠家對可復用器械的更新與研究,將會減少醫(yī)療資源浪費。
實際上,近幾年一次性耗材的復用已經(jīng)被頻繁提起,有醫(yī)療人士對此稱,不可混淆所指,盲目擴大范圍,至少植入人體的醫(yī)療器械是堅決不能復用的。且有必要從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度進行分析,不是所有的一次性使用的醫(yī)療器械都值得進行復用評估。
同時,國家衛(wèi)健委也在上述回復中提到下一步的工作,要對醫(yī)院現(xiàn)在一次性使用的醫(yī)療器械現(xiàn)狀進行調(diào)查,通過調(diào)查數(shù)據(jù)篩選出亟待解決的高值耗材具體的種類并提出建議,評估臨床復用風險。同時,推動廠家對手術(shù)醫(yī)療器械產(chǎn)品的改進,或完善復用處理的技術(shù)。
除此之外,國家衛(wèi)健委稱還將加強對醫(yī)院一次性使用醫(yī)療器械的管理,推動市場的導向。如成本核算后,選擇一次性使用的醫(yī)療器械,則必須嚴格執(zhí)行一次性使用。