2018年“4+7”政策的影響無疑是巨大的，有的新產(chǎn)品剛拿到批文，可能就沒法做了……

但無論你怎么看，無論你高興與否。據(jù)說，第二輪的“4+7”已經(jīng)在路上了。

本文將把招投標(biāo)放在一個競爭的角度，嘗試分析影響結(jié)果的各種力量，以及彼此之間的關(guān)聯(lián)。

大致分為以下幾個章節(jié)。所有力量將在各自章節(jié)粉墨登場，展現(xiàn)自己的實力。

• 環(huán)境分析（國際，國內(nèi)）

• “4+7”的影響

• 企業(yè)和個人的選擇

ICH是發(fā)達國家的最低標(biāo)準(zhǔn)，中國過去藥物政策法規(guī)很大程度上是遵照WHO（世界衛(wèi)生組織）的標(biāo)準(zhǔn)（較低）。

*ICH，即人用藥品注冊技術(shù)要求國際協(xié)調(diào)會(International Council for Harmonisation of Technical Requirementsfor Pharmaceuticals for Human Use) 。是由美國、日本和歐盟三方的政府藥品注冊部門和制藥行業(yè)在1990年發(fā)起的，主要目的是協(xié)調(diào)全球藥品監(jiān)管系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化。

2017年，中國正式成為ICH成員，承諾全面提高藥品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。對于監(jiān)管部門而言，一致性評價是和國際接軌的條件之一，是準(zhǔn)入“標(biāo)準(zhǔn)”問題，而非企業(yè)認為的“提價”條件。

在這里主要想理解政府的目的，以及招標(biāo)決策的主體的彼此關(guān)系以及如何互動。

①政府的目的是醫(yī)改

“醫(yī)改”包含了藥品市場的“增量”和“存量”改革以及“分級診療”推進，并互為因果，互相制約。

“增量”主要體現(xiàn)在“創(chuàng)新藥審評審評”“醫(yī)保準(zhǔn)入”的提速。但是，由于審批資源有限，在階段性目標(biāo)實現(xiàn)后，提速可能后會放緩。

▲中國市場首次獲批化學(xué)藥數(shù)量2012-2018年（圖自醫(yī)藥經(jīng)理人）

“存量”治理，手段之一就是招標(biāo)。官方說法是，醫(yī)保局是招采的職能部門。但實際上，醫(yī)保局招采司在4+7地區(qū)主導(dǎo)采購。4+7以外地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)健委均能干預(yù)采購。所以我們要從醫(yī)保局和衛(wèi)健委以及醫(yī)療機構(gòu)一起看。

②決策的主體彼此如何互動

首先，無論誰招采，最后都面對支付問題。錢誰出？答案是醫(yī)保局。所以“錢袋子”要主導(dǎo)招采。

籌錢主要來自以下幾方面；

• 工資單，可以比較一下自己的“醫(yī)療保險”扣除金額，羊毛出在羊身上

▲來源個人工資明細

• 居民醫(yī)保，新農(nóng)合，屬于定額投入，增長有限（30元/年左右）

▲城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補助（人均）

醫(yī)保的籌資途徑是有限的，且每年相對金額固定。

看完籌資，再看花錢；

2016人口抽樣調(diào)查45-75歲人口占總?cè)丝?5%；

2017年的醫(yī)院出院統(tǒng)計，45-60歲占出院人數(shù)60%。

其中，腫瘤占76.7%，循環(huán)系統(tǒng)疾病占了91%。

那么慢性病和大?。[瘤）藥物就會成為醫(yī)保支出的大戶，且隨著老齡化基數(shù)逐漸增加。而且，將來醫(yī)保支付面會進一步擴大，新增花錢的地方。

2019年3月5日李克強總理《政府工作報告》指出：

• “統(tǒng)一降低大病保險的起付線”。

• “高血壓，糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷”。

這就像以前生了很多孩子的家庭，想吃飽怎么辦？那就買菜的時候狠狠的殺價吧。

其次，看衛(wèi)健委。

衛(wèi)健委主任，馬曉偉在3月8日的談2019年在分級診療制度方面解決四大問題：

第一，以學(xué)科建設(shè)為抓手，做到區(qū)域分開，緩解北上廣的醫(yī)療壓力；

第二，就是以縣醫(yī)院為抓手，解決城鄉(xiāng)分開；

第三，以病種為抓手，解決上下分開（常見病、多發(fā)病在社區(qū)、在基層，疑難重癥在大醫(yī)院）；

*2018年，國家衛(wèi)健委印發(fā)《疑難病癥診治能力提升工程項目儲備庫的通知》。將113所醫(yī)院納入工程項目儲備庫，可能會逐步關(guān)掉普通門診。把常見病，通過醫(yī)聯(lián)體的延展服務(wù)留在下級醫(yī)院。

第四，以支付方式改革為抓手，解決急慢分開（要用醫(yī)保價格調(diào)節(jié)杠桿發(fā)揮作用，把慢性病的住院資源給到急癥住院患者）。

前三條翻譯過來是，

• 與慢病相關(guān)的仿制藥市場向基層轉(zhuǎn)移；

• 受影響最大的是重點病種，高血壓、糖尿病、腫瘤、心血管疾病……

第四條，看到?jīng)]“醫(yī)保價格調(diào)節(jié)杠桿發(fā)揮作用”，也就是繞了一圈還是回到醫(yī)保局付費。

• 實際上，縣級醫(yī)院面臨醫(yī)保資金的風(fēng)險。例如農(nóng)民看病，門診花費上千元，如果不住院農(nóng)民就報銷不了，但安排不必要的住院勢又浪費醫(yī)療資源；

• 慢性病藥多了，藥占比考核也會上升。

所以，反觀各地，雖對外是”價格不公開“但實際卻是“默許”價格聯(lián)動。

一致性評價的標(biāo)準(zhǔn)加上各地的價格聯(lián)動，織就一張網(wǎng)，不受波及的地方是很少的，這也是4+7影響大的原因。

比如：除4+7城市的已中標(biāo)品種降價外，未中標(biāo)價目前已經(jīng)有上海、北京、遼寧、天津啟動梯度降價。最新消息，北京說“未中選的一致性評價品種，取上海談判價和全國最低價中的低價，作為北京談判參考價”自己體會體會。

▲各地一致性評價的影響情況

讓我們來到出發(fā)的地方，會發(fā)現(xiàn)11個城市試點，其實不僅僅只是測試，而是一開始就沖著實際問題去的。

為什么這么說？

用2017年的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收入與支出做計算后，發(fā)現(xiàn)：4+7所在的省份衛(wèi)生收入占全國的37%，但衛(wèi)生支出占比高達50%！

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